Uma vez cesárea, sempre cesárea...

Durante décadas, a frase "uma vez cesárea, sempre cesárea" foi um dogma na obstetrícia, deixando muitas mulheres com a impressão de que, após a cirurgia, não teriam outra opção em gestações futuras. No entanto, a medicina moderna, guiada por extensas pesquisas e evidências científicas, desmantelou esse mito. Hoje, o parto vaginal após cesárea, conhecido internacionalmente como VBAC (Vaginal Birth After Cesarean), é reconhecido como uma opção segura, viável e, em muitos casos, recomendada para a maioria das mulheres com um histórico de parto cirúrgico.

Esta abordagem representa uma mudança fundamental em direção a um cuidado mais centrado na paciente, que valoriza a fisiologia do parto e busca evitar os riscos associados a cirurgias repetidas.

Uma mudança baseada em evidências

A ascensão das taxas de cesariana, que começou na década de 1970, foi impulsionada pela crença de que a cirurgia oferecia um nascimento mais seguro. Isso estabeleceu um caminho padrão: uma primeira cesárea frequentemente levava a cesáreas repetidas. No Brasil, essa tendência resultou em taxas de cesariana que ultrapassaram 52%, muito acima dos 15% recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Com o tempo, a comunidade médica começou a observar as consequências a longo prazo de múltiplas cirurgias abdominais, como o aumento do risco de aderências, hemorragias e complicações placentárias graves em gestações futuras.

Paralelamente, estudos em larga escala começaram a quantificar o risco real de uma das principais preocupações do VBAC: a rotura uterina. A pesquisa demonstrou que esse risco era, na verdade, muito baixo para a maioria das candidatas. A combinação desses dois fatores — a crescente conscientização sobre os riscos cumulativos das cesáreas e a quantificação precisa do baixo risco do trabalho de parto após cesárea (conhecido como TOLAC, Trial of Labor After Cesarean) — forçou uma reavaliação completa das práticas obstétricas. A conclusão foi clara: para muitas mulheres, os benefícios de tentar um parto vaginal superam os riscos de uma cesárea eletiva repetida. Assim, a promoção do VBAC tornou-se uma estratégia de saúde pública para moderar as taxas de cesariana e reduzir a morbidade materna a longo prazo.

A intenção não é defender uma via de parto em detrimento da outra, mas sim capacitar as gestantes com o conhecimento necessário para que possam ter uma conversa informada e colaborativa com sua equipe de saúde. A decisão final sobre a via de parto é profundamente pessoal e deve alinhar-se com a saúde, os valores e as prioridades de cada mulher e sua família.

Os benefícios comprovados de um VBAC bem-sucedido

A escolha por um VBAC, quando bem-sucedida, oferece uma gama de vantagens significativas para a saúde da mãe e do bebê, tanto no período pós-parto imediato quanto a longo prazo. Esses benefícios não se limitam apenas à experiência de um único nascimento, mas se estendem por toda a vida reprodutiva da mulher.

Para a mãe:

O benefício mais imediato e tangível é evitar uma grande cirurgia abdominal. Isso se traduz diretamente em uma série de vantagens para a saúde e o bem-estar materno:

• Recuperação acelerada: A recuperação de um parto vaginal é geralmente mais rápida e menos dolorosa. Isso significa um tempo de internação hospitalar mais curto e um retorno mais rápido às atividades diárias, permitindo que a mãe cuide de seu recém-nascido e de outros filhos com mais facilidade.

• Redução de riscos cirúrgicos: Comparado a uma cesárea eletiva repetida, um VBAC bem-sucedido está associado a um menor risco de complicações, como hemorragia grave, infecção do sítio cirúrgico ou do útero, e tromboembolismo (formação de coágulos sanguíneos).

• Proteção da saúde reprodutiva futura: Este é um dos benefícios mais importantes e, muitas vezes, subestimado. Cada cesárea deixa uma cicatriz no útero, o que aumenta o risco de complicações sérias em gestações futuras. Entre elas estão a placenta prévia (quando a placenta se implanta sobre o colo do útero) e, mais perigosamente, o acretismo placentário (quando a placenta se adere de forma anormal e profunda à parede uterina). O acretismo placentário é uma condição que pode causar hemorragias catastróficas no momento do parto, muitas vezes exigindo uma histerectomia (remoção do útero) de emergência. Ao optar por um VBAC, a mulher quebra esse ciclo de risco crescente, preservando a integridade uterina e tornando futuras gestações mais seguras. Essa escolha é, portanto, um investimento na sua saúde reprodutiva a longo prazo.

Para o bebê: uma transição mais suave para o mundo

Os benefícios de um parto vaginal também se estendem ao recém-nascido, proporcionando uma transição mais fisiológica da vida intrauterina para o ambiente externo.

• Melhor saúde respiratória: Durante o trabalho de parto e a passagem pelo canal vaginal, o tórax do bebê é comprimido, o que ajuda a expelir o líquido amniótico de seus pulmões. Isso resulta em um menor risco de taquipneia transitória do recém-nascido (TTN), uma condição respiratória comum em bebês nascidos de cesárea eletiva, que pode exigir cuidados em UTI neonatal.

• Fortalecimento do vínculo e amamentação: Um parto vaginal sem complicações geralmente permite o contato pele a pele imediato entre mãe e bebê e facilita o início precoce da amamentação. Essas práticas são cruciais não apenas para o estabelecimento de um vínculo afetivo forte, mas também para o sucesso do aleitamento materno, que oferece inúmeros benefícios imunológicos e nutricionais para a criança.

• Desenvolvimento de um microbioma saudável: A passagem pelo canal de parto expõe o bebê à microbiota vaginal e intestinal da mãe. Essa exposição é fundamental para a colonização do intestino do recém-nascido com bactérias benéficas, o que ajuda a "treinar" o sistema imunológico e está associado a um menor risco de alergias, asma e outras doenças autoimunes mais tarde na vida.

As estatísticas de sucesso: quais as chances reais?

Uma das perguntas mais importantes para quem considera um VBAC é: "Quais são as minhas chances de sucesso?". Felizmente, os dados são robustos e consistentemente positivos. A taxa de sucesso não é um sorteio, mas um resultado previsível influenciado por uma série de fatores clínicos e históricos que permitem uma estimativa personalizada. A Taxa Geral de Sucesso Estudos internacionais de alta qualidade demonstram de forma consistente que entre 60% e 80% das mulheres que tentam o trabalho de parto após uma cesárea (TOLAC) conseguem ter um parto vaginal bem-sucedido.

No Brasil, pesquisas apontam para taxas de sucesso semelhantes, tornando o VBAC uma alternativa altamente viável. Este é um número poderoso e tranquilizador, indicando que a grande maioria das mulheres que optam por essa via de parto atinge seu objetivo.

Fatores que aumentam a probabilidade de sucesso

A probabilidade de sucesso de um VBAC pode ser estimada com ainda mais precisão ao se considerar fatores específicos do histórico obstétrico da mulher. Alguns dos preditores mais fortes de um resultado positivo incluem:

• Histórico de parto vaginal anterior: Ter tido pelo menos um parto vaginal, seja antes ou depois da cesárea, é o fator preditivo mais forte de sucesso. Nesses casos, a taxa de sucesso de um VBAC pode se aproximar de 90%. Isso ocorre porque um parto vaginal prévio já demonstrou que a pelve materna é adequada para a passagem do bebê, eliminando uma das principais incertezas do trabalho de parto.

• Motivo da cesárea anterior: Se a cesárea anterior foi realizada por uma indicação "não recorrente" — ou seja, uma condição que não deve se repetir na gestação atual — as chances de sucesso são significativamente maiores. Exemplos comuns incluem apresentação pélvica (bebê sentado), placenta prévia ou sofrimento fetal agudo. Nesses cenários, a razão para a cirurgia anterior está ausente, e o trabalho de parto tem uma alta probabilidade de progredir normalmente.

• Início espontâneo do trabalho de parto: Mulheres que entram em trabalho de parto espontaneamente têm uma taxa de sucesso maior em comparação com aquelas que necessitam de indução. O trabalho de parto espontâneo geralmente indica que o corpo está fisiologicamente pronto para o processo.

Fatores que podem diminuir a probabilidade de sucesso

É igualmente importante entender os fatores que podem estar associados a uma menor, mas ainda assim significativa, chance de sucesso. É crucial notar que esses fatores não são, na maioria das vezes, contraindicações, mas sim elementos a serem considerados no aconselhamento e planejamento do parto.

• Motivo recorrente da cesárea anterior: Se a cesárea anterior foi indicada por "distócia" ou "falha de progressão" (por exemplo, o colo do útero não dilatou ou o bebê não "desceu"), a chance de sucesso no VBAC pode ser um pouco menor. Isso pode sugerir um desafio subjacente, como uma pelve materna mais estreita. No entanto, muitas vezes a "falha de progressão" pode ter sido causada por fatores que não se repetirão, como o posicionamento do bebê ou um manejo do trabalho de parto que não foi ideal. Por isso, mesmo nesse grupo, a taxa de sucesso ainda é substancial.

• Necessidade de indução do parto: Embora a indução do trabalho de parto seja uma opção para mulheres com cesárea prévia, ela pode diminuir a taxa de sucesso em comparação com o início espontâneo. Além disso, certos métodos de indução, como o uso de Misoprostol, são contraindicados devido a um aumento significativo no risco de rotura uterina. A indução com ocitocina ou métodos mecânicos, como um cateter de Foley (o famoso balão), é considerada mais segura.

• Outros fatores clínicos: Condições como idade materna avançada (acima de 35-40 anos), obesidade, peso fetal estimado alto (acima de 4 kg) e idade gestacional avançada (acima de 41 semanas) têm sido associadas a taxas de sucesso ligeiramente mais baixas.

Entendendo os riscos de forma clara e objetiva

Uma discussão honesta sobre o VBAC deve incluir uma análise clara e equilibrada dos riscos envolvidos. A principal preocupação associada ao trabalho de parto após cesárea é a rotura uterina. No entanto, para tomar uma decisão verdadeiramente informada, é essencial contextualizar esse risco e compará-lo com os riscos das outras opções disponíveis.

O risco principal

A rotura uterina é o evento adverso mais temido no contexto do VBAC. Ocorre quando a cicatriz da cesárea anterior se abre durante as contrações do trabalho de parto.

É fundamental entender que a rotura uterina é um evento raro. Para mulheres com uma cesárea anterior com incisão transversal baixa (o tipo mais comum), o risco de rotura uterina durante o trabalho de parto é de aproximadamente 0,5% a 0,9%. Isso se traduz em menos de 1 caso para cada 100 mulheres que tentam o VBAC.

Embora raro, a rotura uterina é uma emergência obstétrica grave que exige uma cesárea imediata para garantir a segurança da mãe e do bebê. É por essa razão que sugere-se um trabalho de parto após cesárea em um ambiente hospitalar com capacidade para realizar uma cirurgia de emergência a qualquer momento. É importante notar que, mesmo com essa complicação, o risco absoluto de mortalidade perinatal (morte do bebê) associado ao VBAC é extremamente baixo e comparável ao risco enfrentado por uma mulher em seu primeiro trabalho de parto.

Análise comparativa de riscos: a chave para uma decisão informada

Avaliar o risco de rotura uterina isoladamente é insuficiente. A decisão mais segura emerge de uma comparação direta entre os três possíveis cenários: um VBAC bem-sucedido, uma cesárea eletiva repetida e uma tentativa de VBAC que não tem sucesso e resulta em uma cesárea de emergência. As evidências mostram que o resultado mais seguro é um VBAC bem-sucedido, enquanto o cenário com maior complicações é a tentativa de parto que falha. Uma cesárea eletiva repetida, por sua vez, não é isenta de riscos e se posiciona em um nível intermediário de complicações.

A decisão de tentar um VBAC envolve pesar a alta probabilidade (60-80%) de alcançar o resultado mais seguro (VBAC bem-sucedido) contra a baixa probabilidade de acabar no cenário de maior risco (tentativa de parto falha). Para a maioria das candidatas, o balanço de riscos e benefícios favorece a tentativa de trabalho de parto.

Critérios de elegibilidade: O VBAC é uma opção para mim?

A elegibilidade para o VBAC não é determinada por uma única regra, mas sim por uma avaliação cuidadosa e individualizada do histórico médico e da gestação atual. O objetivo é identificar as mulheres que têm a maior chance de sucesso com o menor risco possível.

O fator mais importante: o tipo de incisão uterina. É importante destacar que o corte visível na pele não corresponde necessariamente ao corte no útero. A informação sobre a incisão uterina deve ser obtida a partir do relatório cirúrgico do parto anterior.

• Incisão Transversal Baixa: Este é o tipo mais comum de incisão uterina, realizada horizontalmente na parte inferior e mais fina do útero. Esta área tem menos músculo e cicatriza melhor, resultando no menor risco de rotura em um trabalho de parto subsequente. Mulheres com este tipo de cicatriz são, em geral, consideradas excelentes candidatas para o VBAC.

• Incisão Vertical Alta ("Clássica") ou em "T": Uma incisão vertical na parte superior e mais espessa do útero (clássica) ou uma incisão que se assemelha a um "T" invertido carregam um risco significativamente maior de rotura uterina. Por essa razão, o VBAC é geralmente contraindicado para mulheres com esses tipos de cicatrizes uterinas.

Quem são as candidatas ideais?

Uma candidata ideal para o VBAC geralmente preenche os seguintes critérios, que devem ser discutidos em detalhe com a equipe de saúde:

• Histórico de uma ou duas cesáreas anteriores, ambas com incisão uterina transversal baixa documentada.

• Ausência de outras cirurgias uterinas significativas, como a remoção de múltiplos miomas (miomectomia) que tenham penetrado profundamente na parede ou na cavidade uterina.

• Uma gestação atual sem complicações, como diabetes gestacional com repercussões fetais ou pré-eclâmpsia grave.

• Ausência de contraindicações para um parto vaginal em geral, como placenta prévia ou uma posição fetal que não seja de cabeça para baixo (cefálica).

• Um intervalo de tempo adequado desde a última cesárea. Um intervalo entre partos inferior a 18 meses pode estar associado a um risco ligeiramente maior de rotura uterina.

Contraindicações e situações que exigem cautela

A elegibilidade para o VBAC é mais um espectro do que uma decisão binária. As contraindicações podem ser absolutas ou relativas.

• Contraindicações absolutas: são situações em que o risco de um trabalho de parto é considerado inaceitavelmente alto. Por exemplo: histórico de rotura uterina anterior, incisão uterina clássica (vertical alta) ou em "T", presença de qualquer contraindicação ao parto vaginal na gestação atual (ex: placenta prévia).

• Contraindicações relativas: Condições que exigem uma discussão mais aprofundada sobre riscos e benefícios, pois podem diminuir a taxa de sucesso ou aumentar ligeiramente o risco. A decisão deve ser individualizada.

  • Gestação gemelar: Muitas mulheres com gestação gemelar e uma cesárea prévia podem ser candidatas ao VBAC, especialmente se o primeiro gêmeo estiver de cabeça para baixo.

  • Idade gestacional acima de 41 semanas: Embora a taxa de sucesso possa ser menor, a gestação prolongada não é uma contraindicação absoluta.

  • Suspeita de feto macrossômico (> 4kg): Da mesma forma, um bebê grande pode diminuir as chances de sucesso, mas não proíbe a tentativa. A abordagem moderna da elegibilidade para o VBAC abandonou as listas rígidas de exclusão em favor de um processo de aconselhamento abrangente e compartilhado, que capacita a mulher a tomar a melhor decisão para si mesma com base em seu perfil de risco e benefício pessoal.

Parto vaginal após duas ou três cesáreas: o que dizem os dados?

A segurança e a viabilidade do VBAC após uma cesárea estão bem estabelecidas. No entanto, muitas mulheres com mais de uma cesárea prévia questionam se essa opção ainda está disponível para elas. A resposta depende do número de cirurgias anteriores e da qualidade das evidências científicas disponíveis.

Parto vaginal após 2 cesáreas (VBAC2): uma opção viável e segura

Nos últimos anos, um corpo crescente de evidências tem apoiado a segurança do trabalho de parto após duas cesáreas para candidatas bem selecionadas.

• Taxas de sucesso: As evidências mais recentes são muito encorajadoras, mostrando que a taxa de sucesso para mulheres que tentam um parto vaginal após duas cesáreas é alta, chegando a 70%. Este valor é apenas um pouco inferior ao observado após uma única cesárea, demonstrando que o sucesso ainda é o resultado mais provável.

• Análise de risco: O risco de rotura uterina é ligeiramente maior no VBAC2 em comparação com o VBAC após uma cesárea, mas permanece baixo em termos absolutos. As estimativas colocam o risco entre 1% e 2%. Embora este seja um aumento relativo, o risco absoluto ainda é pequeno. A análise de risco-benefício, portanto, ainda pode favorecer a tentativa de trabalho de parto, especialmente quando comparada aos riscos crescentes de uma terceira cirurgia abdominal (como maior risco de hemorragia e lesão de órgãos).

Com base nesses dados, as principais organizações obstétricas do mundo, incluindo o ACOG e o RCOG, consideram o trabalho de parto após duas cesáreas uma opção razoável. No Brasil, a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal, elaborada pela CONITEC com a participação da FEBRASGO, valida que mulheres com duas cesáreas anteriores podem passar por uma prova de trabalho de parto, desde que devidamente aconselhadas.

Parto vaginal após três ou mais cesáreas (VBAC3+):

A situação muda significativamente quando se considera o trabalho de parto após três ou mais cesáreas. A principal diferença não é que o risco seja comprovadamente proibitivo, mas sim a falta de dados robustos para quantificá-lo com segurança.

• A lacuna de evidências: Existem muito poucas pesquisas de alta qualidade sobre a segurança do VBAC após três ou mais cesáreas. O número de mulheres nesse cenário que optam por tentar um trabalho de parto é pequeno, o que torna a realização de grandes estudos clínicos muito difícil.

• Aumento teórico do risco: Embora não quantificado com precisão, presume-se que o risco de complicações, especialmente a rotura uterina, continue a aumentar com cada cesárea adicional, à medida que o tecido cicatricial se acumula e a integridade da parede uterina pode ser comprometida.

• Recomendação padrão: Em medicina, na ausência de dados de segurança robustos e diante de um risco teórico aumentado, a abordagem mais prudente é adotada. Por essa razão, a diretriz do Ministério da Saúde do Brasil (CONITEC) recomenda a realização de uma nova cesariana para mulheres com três ou mais cesáreas prévias. Esta é a prática padrão na maioria dos centros médicos. Uma tentativa de parto vaginal neste contexto seria considerada uma exceção e exigiria uma discussão extremamente detalhada sobre os riscos conhecidos e desconhecidos com uma equipe obstétrica altamente experiente em um centro de referência. A recomendação reflete uma gestão cautelosa da incerteza, priorizando a segurança previsível de uma cirurgia planejada.

A jornada para uma decisão consciente

A jornada da gestação após uma ou mais cesáreas é repleta de perguntas e, muitas vezes, de informações conflitantes. No entanto, as evidências científicas atuais pintam um quadro claro e tranquilizador: o parto vaginal após cesárea não é apenas possível, mas é uma opção segura e benéfica para a maioria das mulheres.

A escolha é SUA

Este artigo fornece os dados e as evidências, mas a decisão final sobre a via de parto é profundamente pessoal. Armada com informações de qualidade, a gestante deixa de ser uma espectadora passiva e se torna uma parceira ativa em seu próprio cuidado. Ao dialogar com sua equipe de saúde, ela pode escolher o caminho que ressoa com seus valores, que a faz sentir-se mais segura e que é o mais adequado para ela e sua família. O conhecimento é a ferramenta mais poderosa para transformar a incerteza em confiança e para garantir uma experiência de parto positiva.

Independente da via escolhida, nossa equipe está preparada pra te acompanhar! Assim como em todos os cenários, num VBAC, é essencial ter a presença de uma enfermeira obstetra ainda em casa, durante o trabalho de parto. Assim, sinais de risco para iminência de rotura do útero serão identificados com rapidez, viabilizando uma transferência rápida para o hospital!